安全パトロール指摘事項記録表（是正確認つき）（Excel）

安全パトロールで見つけた指摘と、是正の依頼・期限・確認までを1枚で残す記録表です。例文図書館のコメント例文をコピーして貼り付けられます。登録不要です。

登録不要・無料

シートは「説明」「記入用」「記入例」の3枚です。印刷はA4に収まるように設定してあります。

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anzen-patrol-shiteki.xlsx — 下のタブでシートを切り替えられます

	A
1	安全パトロール指摘事項記録表（是正確認つき）
2	配布元：例文図書館（https://reibun.worker-library.com/excel/anzen-patrol-shiteki/）
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4	■ シート構成
5	「説明」… このシート
6	「記入用」… 印刷して使う、または直接入力する様式
7	「記入例」… 書き方の見本
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9	■ 使い方
10	1. 上の欄に、現場名・巡視日時・巡視者・同行者を書きます。
11	2. 指摘は1行に1つ。「場所」と「指摘内容（何が・なぜ危ないか）」を書きます。
12	3. 「是正の依頼」に、どうしてほしいかを具体的に書き、「期限・担当」を決めます。
13	4. 直ったら「是正確認」に確認した日と確認者を書きます。写真があれば番号を書き添えます。
14	5. 良かった点も1つ以上、最後の行に書いておくと、次の巡視で続けてもらいやすくなります。
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16	■ 判定の付け方
17	期限は「本日中」「〇日まで」のどちらかで書く。「早めに」は使わない
18	是正確認が空いている行は、次の巡視で最初に見る
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20	■ 自社に合わせて直すなら
21	元請の巡視と社内のパトロールで同じ表を使う場合は、上の欄に「巡視の種類」を足すと分けて集計できます。
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23	■ 気をつけること
24	指摘は人ではなく、場所と状態に向けて書きます。名前を書くのは「期限・担当」の欄だけにします。
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26	■ この様式について
27	安全パトロールで見つけた指摘と、是正の依頼・期限・確認までを1枚で残す記録表です。例文図書館のコメント例文をコピーして貼り付けられます。登録不要です。
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29	■ ご利用にあたっての注意
30	この様式は自由に編集・印刷・社内配布していただけます（再配布・販売はご遠慮ください）。
31	法令の適用や記載事項は、事業所の条件によって変わります。最終的な判断は所轄の行政機関や専門家にご確認ください。
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33	■ 関係する法令等
34	安全パトロールの記録の様式は法令で定められていません。元請や自社の様式がある場合は、そちらに従ってください。
35	衛生管理者・産業医の職場巡視など、巡視の決まりは労働安全衛生規則で確認してください（e-Gov法令検索）。
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37	■ 更新日
38	2026-10-13
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40	■ 例文図書館について
41	現場でKY・朝礼・安全宣言の文を書く職長と作業員のための実務メディアです。解説記事：https://reibun.worker-library.com/anzen-patrol-comment/

	A	B	C	D	E	F
1	安全パトロール指摘事項記録表（是正確認つき）
2
3	現場名
4	巡視日時
5	巡視者
6	同行者
7
8	No	場所	指摘内容（何が・なぜ危ないか）	是正の依頼（どうしてほしいか）	期限・担当	是正確認（日付・確認者）
9	1
10	2
11	3
12	4
13	5
14	6
15
16	巡視者：		現場責任者：

	A	B	C	D	E	F
1	安全パトロール指摘事項記録表（是正確認つき）（記入例）
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3	現場名		〇〇ビル新築工事
4	巡視日時		2026年10月14日（火）13:30〜14:30
5	巡視者		工事課佐藤（安全担当）
6	同行者		職長山田、協力会社鈴木
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8	No	場所	指摘内容（何が・なぜ危ないか）	是正の依頼（どうしてほしいか）	期限・担当	是正確認（日付・確認者）
9	1	3階東側開口部	開口部の手すりが外れたままで、落ちる危険がある	手すりを元に戻し、外すときは表示と立入禁止をする	本日中・山田	10/14 佐藤写真1
10	2	1階搬入口	資材が通路にはみ出していて、つまずく危険がある	白線の内側に置き直し、通路幅を確保する	10/15・鈴木
11	3	2階分電盤まわり	延長コードが水たまりを通っていて、感電の危険がある	コードを養生して吊り上げ、水たまりを避ける	本日中・高橋
12	4	全体（良かった点）	朝礼で決めた立入禁止の表示が、全ての重機の周りに出ていた	このまま続けてください	－	－
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14	巡視者：		現場責任者：

使い方

上の欄に、現場名・巡視日時・巡視者・同行者を書きます。
指摘は1行に1つ。「場所」と「指摘内容（何が・なぜ危ないか）」を書きます。
「是正の依頼」に、どうしてほしいかを具体的に書き、「期限・担当」を決めます。
直ったら「是正確認」に確認した日と確認者を書きます。写真があれば番号を書き添えます。
良かった点も1つ以上、最後の行に書いておくと、次の巡視で続けてもらいやすくなります。

判定の付け方

期限は「本日中」「〇日まで」のどちらかで書く。「早めに」は使わない
是正確認が空いている行は、次の巡視で最初に見る

自社に合わせて直すなら

元請の巡視と社内のパトロールで同じ表を使う場合は、上の欄に「巡視の種類」を足すと分けて集計できます。

気をつけること

指摘は人ではなく、場所と状態に向けて書きます。名前を書くのは「期限・担当」の欄だけにします。

関係する法令等

安全パトロールの記録の様式は法令で定められていません。元請や自社の様式がある場合は、そちらに従ってください。
衛生管理者・産業医の職場巡視など、巡視の決まりは労働安全衛生規則で確認してください（e-Gov法令検索）。

法令の適用は事業所の条件で変わります。最終的な判断は所轄の労働基準監督署、元請の安全担当にご確認ください。

この様式の解説

安全パトロールのコメント例文｜指摘と講評46例

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安全パトロール 指摘事項記録表（是正確認つき）（Excel）